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洛南县铜马矿冶有限公司“6.16”中毒窒息事故调查报告

    

发布日期：2021-07-25 14:28:43

2021年6月16日19时左右，洛南县铜马矿冶有限公司刘家院金矿五坑一平东巷采矿上山内发生一起中毒窒息事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，经县政府批准，成立了由县应急管理局牵头、县纪委监委、公安局、工会、经贸局及巡检镇人民政府组成的洛南县铜马矿冶有限公司“6.16”生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），依法对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、查阅资料、谈话询问和多方取证，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、相关责任人的处理意见及防范措施，现就事故调查情况报告如下：

一、事故概况

（一）事故发生单位：洛南县铜马矿冶有限公司

（二）事故发生时间：2021年6月16日19时左右

（三）事故发生地点：位于洛南县巡检镇高山河村的洛南县铜马矿冶有限公司刘家院金矿五坑一平东巷采矿上山内。

（四）事故类别：中毒窒息事故。

（五）事故伤亡情况：死亡 1人。死者，赵晓东，男，汉族，现年31岁，陕西省洛南县巡检镇驾鹿村四组134号人，身

份证号6125xxxxxxxxx4918。

（六）事故经济损失：100余万元。

二、事故相关单位基本情况

（一）发包单位基本情况

洛南县铜马矿冶有限公司为自然人控股的有限责任公司，位于洛南县巡检镇驾鹿村一组，2003年6月注册于洛南县工商管理局（统一社会信用代码：91611021MA6TGQTT49），公司位于洛南县巡检镇驾鹿村。法定代表人余永胜，注册资本捌仟万元人民币，经营范围：铅、铜、银、钼、金浮选、销售、金矿开采。

该企业采矿许可证，证号：C610000201309411013144；开采矿种：金矿；开采方式：地下开采；生产规模：6万吨每年；矿区面积：2.8726平方公里；有效期为：2020年12月30日至2022年12月30日。

安全生产许可证，编号：（陕商）FM安许证字[0124]；许可范围：刘家院金矿Ⅱ号矿体地下开采[标高：1245-1350M]；

有效期：2020年2月22日至2023年2月21日。

（二）外包单位基本情况

陕西雅泰实业有限公司，成立于2010年11月(统一社会信用代码91611021MA70T2DD2D.),注册资本：肆仟万元人民币，法定代表人：孙民生；办公地址：洛南县城关街道河滨南路西段；公司经营范围：房地产开发、销售，矿山工程总承包（三级），建筑工程、路桥工程等。安全生产许可证：编号（陕商）FM安许证字[0133],有效期为2020年10月16日至2023年10月5日。

2021年1月5日，陕西雅泰实业有限公司成立驻洛南县铜马矿冶有限公司刘家院金矿五坑开采施工队，赵存虎（身份证号6125xxxxxxxxx4919）为洛南县铜马公司刘家院金矿五坑采矿负责人，开采施工资质有效期为2021年1月5日至2022年1月5日。

（三）相关单位安全监管情况

2021年1月5日，洛南县应急局对洛南县铜马矿冶有限公司刘家院五坑进行了安全检查，现场下发了（洛）应急现记[2021]01号现场检查记录和（洛）应急责改[2021]01号责令限期整改指令书，要求于2021年1月15日前整改完成；2021年2月10日洛南县应急局下发了洛应急函[2021]14号《关于洛南县铜马矿冶有限公司刘家院五坑安全生产函》，有效期至2021年7月31日。

2021年3月17日，巡检镇人民政府与洛南县铜马矿冶有限公司签订了《2021年巡检镇企业安全生产目标责任书》；2021年4月14日、4月26日、5月26日、6月12日进行了4次安全检查，下发了现场检查记录，记录了现场检查情况和整改措施，并限定了整改期限。

2021年4月13日，商洛市应急执法支队联合县执法大队对

洛南县铜马矿冶有限公司进行了安全大检查，下发了(商安支）应急[2021]15号现场检查记录，提出了6项问题和5项要求，并要求2021年4月30日前整改到位。

    2021年6月15日陕西省应急厅及商洛市应急局、洛南县应

急局联合对洛南县铜马矿冶有限公司进行安全专项检查，并下发

了（洛）应急责改[2021]48号责令限期整改指令书。

三、事故发生经过及善后处理情况

（一）事故经过

2021年6月16日12时30分左右，午餐时，刘家院金矿五坑坑口负责人赵存虎，安排五坑第二班安全员赵晓东，下午上班时到一平东巷采矿上山老采场取样（一平分西巷东巷，东巷为2020年12月停产巷道）。12时40分许，赵晓东穿上雨靴、戴上安全帽、手持矿灯入井，但入井时赵晓东未带自救器和气体检测仪，当班入井登记人数6人（含赵晓东）。下午16时工人下班，下班出井登记人数5人（除赵晓东以外五人在二平作业），这时坑口井上值班人员赵明发现赵晓东未出井，于是赵明便入井寻找赵晓东。他先到一平西巷寻找未果，后到一平东巷寻找，发现赵晓东卡在一平东巷采矿上山梯子上，赵明叫了几声，赵晓东没有应声，便立即将其从梯子上拖下来，并进行人工呼吸和心肺复苏，发现没有效果，手摸动脉已没有脉象，于是赵明沿撤离路线将其背到井下“三岔口”，在此用井下通讯电话向矿部打电话求救，电话没人接听，于是他决定出井叫人救援，他从对面三坑叫了3个人再次下井，一起将赵晓东救出井口，一边拨打急救电话120，一边用矿上车辆将赵晓东向县城护送，16日晚上22时左右，在巡检镇石墙村护送车与医院救护车相遇，洛南县医院120医护人员对赵晓东进行检查，经确认赵晓东此时已无生命体征。赵明立即给洛南县铜马矿冶公司安全副总程诚汇报，2021年6月16日23时左右，公司法人余永胜电话将事故情况报告洛南县应急管理局。

（二）善后处理情况

本次事故共造成1人死亡。死者，赵晓东，男，汉族，现年31岁，洛南县巡检镇驾鹿村四组人，生前系赵存虎工队安全员，已接受项目部的入职安全教育、培训考核。洛南县巡检镇派出所出具了排除他杀的证明。

2021年6月19日，洛南县铜马矿冶有限公司与赵晓东的母亲杨淑娥、大哥赵明、二哥赵彬多次协商后，就赵晓东死亡赔偿达成一致意见，并签订了《赔偿协议书》，一次性赔付死者家属壹佰贰拾万元（¥120万元）人民币，死者家属已经领取，该起事故善后赔偿工作已妥善处理到位。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

作业人员安全意识淡薄，在未佩戴自救器和气体检测仪的情况下，违章冒险进入地下停产巷道作业是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

    1、陕西雅泰实业有限公司驻洛南县铜马矿冶有限公司刘家

院五坑施工队。

（1）施工队长安全意识淡漠。违章指挥赵晓东进入长期停产停业的无风巷道。

（2）施工安全管理不到位。工队对废弃及停工巷道管理不到位，未按照规定对停产巷道实施封堵。出入地下巷道安全管理制度执行不严，未落实专人看护管理。

（3）安全培训流于形式，工队培训教育记录不规范，施工队主要负责人赵存虎，安全考核合格证过期，未及时培训延证。

2、洛南县铜马矿冶有限公司

（1）企业安全生产主体责任落实不到位。企业安全生产管理制度执行不力，对施工队监管不严；企业管理制度有漏洞，出入巷道未落实专人管理制度。

（2）对承包工队管理不严格。存在以包代管，包而不管现象，安全责任目标承诺和考核落实不力。井下废弃巷道管理不规范。

（三）事故性质

    经过对事故原因分析，认为该起事故是作业人员违章冒险作业造成的一般生产安全责任事故。

五、事故有关责任人的责任认定及处理建议

（一）建议免于追责人员

1、赵晓东，施工队安全员，未按照下井规定佩戴自救器和

气体检测仪，违章冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其

在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2、赵存虎：陕西雅泰实业有限公司驻洛南县铜马矿冶有限公司刘家院五坑开采施工队队长，未落实承包工程安全生产责任，施工作业管理不到位，施工工人岗位操作制度落实不力，安全教育培训流于形式，安全管理培训考核合格证过期，未及时延证，对此事故负有直接领导责任。其违反《安全生产法》第十八条第一项、第二十二条第六项和第二十五条第一款之规定应予以处罚，鉴于因病已经去世，建议免于追究其责任。

（二）建议给予相应责任追究的单位及人员

1、洛南县铜马矿冶有限责任公司：企业安全生产主体责任落实不到位，企业安全生产管理制度落实不力，安全培训教育流于形式，员工安全生产意识淡漠。对施工队监管不严，采矿工程存在以包代管，包而不管。对施工单位岗位操作管理不严，安全检查不到位。违反《安全生产法》第十八条第一项、第三项、第二十二条第六项、第二十五条第一款。建议由洛南县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予该企业人民币伍拾万元罚款的行政处罚。

2、余永胜：洛南县铜马矿冶有限公司法定代表人，对企业安全负总责。其安全“红线”意识不强，安全管理职责落实不到位，企业安全管理制度落实不力。违反《安全生产法》第十八条第一项、第三项、第二十二条第六项、第二十五条第一款。建议由洛南县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，给予上一年度收入（2020年度工资收入72000元）30%的行政处罚，即贰万壹仟陆佰元罚款的行政处罚。

3、程诚：洛南县铜马矿冶有限公司安全副总经理，全面负责公司安全、生产等工作。对此事故发生负有重要领导责任，建议由公司依照内部管理规定给予相应责任追究。

4、郭忠亮：洛南县铜马矿冶有限公司刘家院金矿高山河车间主任，为车间安全监管负责人。对外包工队安全管理不严，安全管理制度落实不力，导致下井作业人员不按规定佩戴安全防护设备，对此事故发生负有主要领导责任，建议由公司依照内部管理规定给予相应责任追究。

5、刘军武：洛南县铜马矿冶有限公司刘家院金矿五坑安全监管人，直接负责五坑安全监管工作。其安全监管流于形式，对施工人员安全教育培训不到位，安全管理不严，对此事故发生负有直接管理责任。建议由公司依照内部管理规定给予相应责任追究。

（三）建议对负有监管责任单位的相关人员责任追究

按照“管行业必管安全、管业务必管安全、管生产经营必管安全”的总体要求和属地安全管理原则；各负有安全监管责任的单位，都对洛南县铜马矿冶有限公司进行了监督检查，由于履职还有不到位的地方，对事故发生负一定的责任，因此建议对洛南县应急管理局副局长陈列平、洛南县经贸局副局长许鹰，给予责令检查；巡检镇人民政府原副镇长熊锋，给予提醒谈话。

六、事故防范整改措施建议

1、洛南县铜马矿冶有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，认真落实企业安全生产主体责任，加强企业安全管理，狠抓各项安全生产管理制度落实，坚决杜绝违章冒险作业等不安全行为，确保企业安全生产。

2、洛南县铜马矿冶有限责任公司要加强对施工单位的安全管理，进一步完善安全生产规章制度和操作规程，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标椎，严格落实入井作业安全管理制度和操作规程，养成良好的安全行为习惯，建立特别管理规定，切实增强施工人员遵章守纪和规矩意识，全面提升作业队伍安全素质，严防类似事故再次发生。

3、洛南县铜马矿冶有限责任公司要加强职工安全教育培训工作，对全体职工和施工队所有人员重新进行安全教育培训，组织学习国家有关安全生产法律法规及安全管理制度和操作规程等安全知识，经考核合格后持证上岗作业，不断提高从业人员安全意识和自我防范能力。

4、各行业安全监管部门和镇办政府要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，坚持“红线”意识和底线思维，认真履行安全监管职责，主动作为，抓好风险分析研判，摸准弄清本辖区、本行业领域容易发生事故的关键风险点、重点环节，分类制定管控措施，加强督导检查，严防各类生产安全事故发生。

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