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商南县富水镇华林石材厂“7.28”坠落事故调查报告

    

发布日期：2021-09-21 14:43:40

2021年7月28日上午4时50分左右，商南县富水镇华林石材厂龙王沟大理石2#矿洞发生一起安全生产事故，致一人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，商南县应急管理局依法对事故展开调查，经现场勘查和对相关人员的询问调查，现将事故调查情况汇报如下：

一、事故单位及相关人员基本情况

1、建设单位：建设单位为商南县富水镇华林石材厂，该公司于2012年10月31日成立，属个人独资企业，法定代表人：余杰，营业执照统一社会信用代码：91611023681556548R。采矿证编号：C6110002009097120034712，该矿山于2019年11月18日取得建设批复文件（商南应急函〔2019〕40号），现处于建设阶段。

2、施工单位：陕西耀杰建设集团有限公司，该公司于2012年4月20日成立，位于西安市雁塔区含光南路261号2号楼1601号，营业执照统一社会信用代码：91610113592233050Y，法定代表人：郭耀利。安全生产许可证编号：（陕西）FM安许证字〔0281〕，有效期至2023年6月1日。具备矿山工程总承包二级、建筑工程施工总承包二级资质，建筑业企业资质证书编号：D261003155，有效期至2021年12月31日。该公司于2021年2月27日与商南县富水镇华林石材厂签订了非煤矿山外包工程安全生产管理协议，负责矿山基建施工工程。该公司在2021年2月27日成立商南县富水镇华林石材厂龙王沟大理石矿采矿工程施工项目部（以下简称项目部），任命余伟为项目部经理、王义宏任安全负责人、余杰任生产负责人、周海波任技术负责人。

二、事故发生经过

2021年7月28日凌晨2点，刘成财、阮开虎、江书军三人一组到华林石材厂2#矿井约300米处进行打钻，当时三人处于斜坡面最高处，距离地面约有4米高，刘成财在中间，江书军和阮开虎在两侧4、5米处，凌晨4点50分左右，江书军在打钻过程中发现顶部有一块一米多大的浮石，就准备将浮石撬下来后再打钻，在撬浮石期间，江书军给刘成财用矿灯照明，刘成财用3米长的撬杆站在浮石斜下方进行作业，在撬浮石时刘成财身体处于用力前倾状态，在浮石落下的瞬间刘成财身体失去重心从斜坡处头部朝下滑落，滑落约6、7米远，江书军和阮开虎二人见状立即上前查看，发现刘成财已经昏迷，嘴上有血迹，脸上有外伤，身体无明显伤痕。阮开虎立即对刘成财做了紧急急救措施，江书军到附近叫人帮忙将刘成财抬出矿井，5时40分左右刘成财被车辆从送到商南县医院，经抢救无效死亡。

三、事故伤亡人员基本情况

刘成财，男，汉族，出生于1973年8月14日，系商南县赵川镇后川村赵虎沟组。2021年7月28日4时50分左右，刘成财在商南县富水镇华林石材厂2#矿井进行排险作业时不慎从高处跌落，经商南县医院抢救无效死亡。经商南县富水镇华林石材厂、陕西耀杰建设集团有限公司与死者家属协商达成赔偿协议，刘成财死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神抚慰金等全部赔付到位。目前死者刘成财遗体运回安葬，家属情绪平稳，已消除事故不稳定因素。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

1、刘成财在排险作业时，个人安全防护意识不足，违章作业，在斜坡面作业时立足不稳，用力过猛导致跌落，是造成这起安全生产事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1、陕西耀杰建设集团有限公司项目部没有严格落实安全生产责任制，安全生产规章制度执行不严，安全教育培训工作不到位，是导致这起事故发生的间接原因之一。

2、商南县富水镇华林石材厂对项目部监管不到位，对项目部安全生产规章制度和安全教育培训工作监管不严格，是导致这起事故发生的间接原因。

五、事故性质

商南县富水镇华林石材厂龙王沟大理石矿2#矿井“7.28”事件，是一起施工单位未严格落实安全生产责任制，安全教育培训不到位，作业人员违章作业而导致的生产安全责任事故。

六、事故责任及处理意见

商南县富水镇华林石材厂，未严格落实安全生产责任制，安全生产规章制度执行不严，安全教育培训和现场管理安全不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一、二款、四十一条，对此事故负主要责任。建议由县应急局依据安全生产法律法规，依法对商南县富水镇华林石材厂作出行政处罚，对陕西耀杰建设集团有限公司主要负责人作出行政处罚，并解除工程承包合同。

七、事故防范及整改措施建议

1、陕西耀杰建设集团有限公司，要认真落实安全生产责任制，建立健全安全生产管理制度，加强项目部监管，做到安全投入到位、安全教育培训到位、现场安全管理到位、应急救援到位，严守法律底线，确保安全生产。要认真吸取本次事故教训，严格履行承包单位职责，加强安全教育培训和现场安全管理工作，及时发现并消除安全隐患。

2、商南县富水镇华林石材厂要与陕西耀杰建设集团解除工程承包合同，同时加强对新签约外包施工单位的日常安全生产工作的监督检查，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，强化日常安全教育培训和技术操作规程培训，尤其对重点部位和新进员工要深入组织开展培训学习，增强员工安全生产意识，确保每一位员工知悉作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，确保安全生产。

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