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商洛尧柏龙桥水泥有限公司“3·11”一般生产安全瞒报事故调查报告

    

发布日期：2023-02-17 08:54:07

2022年12月15日，丹凤县应急管理局接到商洛市安委办事故核查通知:应急管理部“安全生产举报系统”平台转办一起瞒报事故匿名举报件。县应急管理局立即组织核查，经初步核查举报内容属实。事故简况：2022年3月11日9时51分许，商洛尧柏龙桥水泥有限公司在环保技改建设分项工程项目施工中，发生一起坠落事故致1人死亡，企业未向县政府相关部门报告。2022年12月16日，县应急管理局将初步核查情况向县政府分管领导书面汇报，并向市安委办予以回复。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，按照市安委办《督办通知》（商安委办发〔2022〕108号）要求，2022年12月19日，丹凤县人民政府成立了“商洛尧柏龙桥水泥有限公司‘3·11’事故调查组”，由县纪委监委、公安局、总工会、工业集中区管委会、应急局、人社局、经贸局、棣花镇人民政府等相关单位组成，县应急管理局局长担任组长，并邀请县检察院派员指导，开展事故瞒报核查和事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、查阅资料、收集相关书证、物证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，对事故瞒报情况进行了核查，并提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、工程项目及相关单位情况

（一）工程项目概况

商洛尧柏龙桥水泥有限公司“无限还原低氨脱硝技改”项目，是该公司（二线）生产线环保治理设施升级改造、大气污染深度治理项目的分部分项工程，位于丹凤县棣花镇两岭社区，项目建设主体是商洛尧柏龙桥水泥有限公司（二线），2021年12月10日由丹凤县行政审批服务局审核备案，总造价1200万元，项目开工时间为2022年1月，项目地距县城约10公里。

（二）相关单位情况

1.建设单位，商洛尧柏龙桥水泥有限公司（以下简称发包方）。企业类型为有限责任公司（外商投资企业法人独资），注册地址是陕西省商洛市丹凤县棣花镇两岭村，法定代表人：姜涛，社会统一信用代码：91611000698418846L，经营范围：石灰石开采，水泥、骨料的生产，销售自产产品；房屋、场地、水泥制造相关设施、设备租赁。赵德昌是事故发生时发包方法定代表人。

2.施工总承包单位，陕西柏能工业技术有限公司（以下简称总包方）。企业类型是有限责任公司（外商投资企业与内资合作），注册地址：陕西省西安市国家民用航天产业基地神舟四路336号，法人代表：李县军，统一社会信用代码：91610138MA6TRNKG2M，经营范围：水泥研发技术的技术开发，应用、技术服务；工程项目管理；工程勘察设计；通用设备、建筑材料的安装。工程设计资质证书编号：A261136840，有效期：至2023年12月31日。资质等级：工程设计专业资质建材行业水泥工程乙级；工程设计专项资质环境工程固体废物处理处置工程乙级、大气污染防治工程乙级、水污染防治工程乙级。发证机关：陕西省住房和城乡建设厅。张武辉是事故发生时总包方授权的生产经营管理负责人，过建新是总包方副总经理兼技术服务部长（受总包方主要负责人委派负责事故善后等事宜），任立刚是该公司委托预热器技改项目技术负责人（合同约定预热器技改项目安全管理负责人）。

3.施工单位，郑州钰烨窑炉工程有限公司（以下简称分包方）。企业类型是有限责任公司（自然人独资），住所：新密市城关镇高沟村工业园区，法定代表人：侯建亭，统一社会信用代码：914101833371829546，经营范围：窑炉工程设计；防水防腐保温工程、冶金工程施工；耐火材料、保温材料研发、生产、销售等。登记机关是新密市市场监督管理局，建筑业企业资质证书编号：D341221038，有效期至2024年9月10日，资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包贰级、冶金工程施工总承包叁级，发证机关：郑州市城乡建设委员会，安全生产许可证编号：（豫）JZ安许证字〔2020〕192098，主要负责人：侯建亭，许可范围：建筑施工，有效期至2023年3月26日，发证机关：河南省住房和城乡建设厅。候帛良是该公司授权的预热器技改项目实际负责人。

（三）相关单位合同签订情况

1.工程总承包合同。2021年12月14日、18日，商洛尧柏龙桥水泥有限公司（发包方）与陕西柏能工业技术有限公司（总包方）分别签订了《商洛尧柏龙桥水泥有限公司脱硝技改工程合同》及《商洛尧柏龙桥水泥有限公司安全生产管理协议》，明确双方的安全生产权责等事项。合同载明了陕西柏能工业技术有限公司为工程项目的总承包方。

2.工程分项施工合同。项目2022年2月22日, 陕西柏能工业技术有限公司（总包方）与郑州钰烨窑炉工程有限公司（分包方）签订了《3200t/d预热器技改耐火材料施工合同》、《合同方施工/服务安全环境管理协议》，明确了双方的安全生产权责等事项。明确脱硝技改工程的预热器技改分项工程施工由郑州钰烨窑炉工程有限公司负责。

按照《建设工程安全生产管理条例》第二十四条的规定，建设工程实行施工总承包的，由总承包单位（陕西柏能工业技术有限公司）对施工现场的安全生产负总责。总承包单位（陕西柏能工业技术有限公司）和分包单位（郑州钰烨窑炉工程有限公司）对分包工程的安全生产承担连带责任。

二、事故经过、应急救援情况

（一）事故经过

2022年3月11日9时51分许，郑州钰烨窑炉工程有限公司涉事项目预热器检修平台负责人崔伟杰在“无限还原低氨脱硝技改项目”砌筑耐火砖过程中，在预热器二层上部检修平台超量堆放耐火砖5箱（安全技术交底不超过2箱），导致该检修平台东北侧倾斜坍塌，崔伟杰坠落预热器二层平台并受到坠落砖块打击身体多处受伤，事发时现场平台仅其一人作业。

（二）应急救援情况

事故发生后，附近总包方相关负责人任立刚、发包方黄源等人闻声陆续赶到现场，任立刚立即拨打了120急救电话，当时电话未接通。于当日10时左右，发包方联系丹凤县医院抢救伤者，并对现场进行警戒，在分包方施工员挪去事故伤者崔伟杰身上的耐火砖时，伤者身体无任何反应和疼痛呻吟的表现，头部受到重伤。10时11分，分包方施工员用吨包将伤者崔伟杰从事故平台乘电梯运转至平台底部，工人将伤者抬上候帛良驾驶的面包车。10时40分许，事故伤者崔伟杰护送至丹凤县医院急诊科抢救，经接诊医生诊断已经死亡，分包方随即联系并告知家属。11时30分,候帛良等人暂将崔伟杰遗体安放在丹凤县医院太平间。

三、事故伤亡、善后处置及经济损失、事故瞒报情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人当场死亡。死者情况：崔伟杰，男，当年42岁，家住：河南省新密市刘寨镇崔岗村，身份证号：4101xxxxxxxxxx291X，郑州钰烨窑炉工程有限公司涉事项目预热器检修平台负责人。

（二）善后处置及经济损失情况

事故发生后，郑州钰烨窑炉工程有限公司积极与死者家属协商，于2022年3月17日与死者家属签订了《民事赔偿协议书》，约定赔偿死者家属161万元。2022年3月18日，县医院出具了死者崔伟杰死亡证明，并载明了死亡地点在棣花镇工地。3月19日9时左右,家属将死者遗体送至商洛市商州区火葬场火化。截止2022年4月9日全部赔偿款项到位。事故造成直接经济损失163.86万元。

（三）事故瞒报情况

调查组依照法定程序开展调查，期间经总包方陕西柏能工业技术有限公司任立刚、过建新等人证明，事故瞒报行为属实。为了深入了解情况，2023年1月13日，调查组奔赴河南省新密市，丹凤县应急局、丹凤县公安局、新密市应急局、新密市刘寨镇人民政府开展了为期5天的联合调查，通过对相关人员的走访、座谈、询问、取证，初步查清事故瞒报过程。2023年1月14日，分包方候帛良提供了崔伟杰的死亡证明复印件，2023年1月15日，死者家属司会娜证实了该死亡证明和《民事赔偿协议书》。2023年1月18日，经总包方张武辉确认瞒报事故。

瞒报经过：在2022年3月11日事故发生后，总包方陕西柏能工业技术有限公司涉事项目技术负责人任立刚，于10时30分左右，通过打电话的方式向其公司副总过建新报告了事故情况，履行了报告职责；过建新接完电话后，立即向其公司时任总经理张武辉汇报了事故情况，张武辉安排过建新负责处理善后事宜。过建新于当天下午3时赶到事故发生工地，得知事故伤者已经死亡。当天下午4时许，过建新将事故经过和伤亡情况再次汇报张武辉。截止2023年1月18日，张武辉接受事故调查组询问时，还没有向丹凤县人民政府有关部门如实报告该起事故情况。

四、事故原因、事故性质和刑事责任

（一）直接原因

分包方涉事项目预热器检修平台现场施工负责人崔伟杰，在预热器砌筑耐火砖过程中，违规操作超量堆放耐火砖5箱，未按照安全技术交底防范措施（堆放2箱）要求进行施工作业，导致平台倾斜坍塌，崔伟杰坠落并受到倒塌的砖块打击，导致事故发生。

（二）间接原因

1. 陕西柏能工业技术有限公司未认真履行建设工程项目安全生产主体责任，项目施工安全管理不到位，对施工现场安全管理不严不细。作为工程项目的总承包方，未履行安全生产事故报告责任，在事故发生后该公司及其有关人员未向事故发生地丹凤县人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，后经举报查证属实为瞒报事故。

2. 郑州钰烨窑炉工程有限公司现场管理主体责任不落实。存在不按照安全技术交底防范措施进行作业的违规操作现象；事发当天，未对高处等施工风险作业进行现场监管；未根据工程的特点组织制定安全施工措施，未及时组织学习技术交底中明确的风险防范措施；未及时消除崔伟杰违规操作造成的安全事故隐患。

3.商洛尧柏龙桥水泥有限公司建设项目主体责任未落实到位，未督促、检查本单位建设项目安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患；时任总经理赵德昌全面督导责任落实不到位，未督促落实项目总承包单位报告事故情况。

4.棣花镇人民政府、县工业集中区管委会、县经贸局，履行“属地管理”、“三管三必须”规定不到位，属地企业、主管企业发生安全生产事故并存在瞒报。属地监管和行业主管责任未履行到位。

（三）事故性质

经调查认定，商洛尧柏龙桥水泥有限公司“3·11”事故是一起一般生产安全责任事故，且为瞒报事故。

（四）行刑衔接情况

2023年2月8日，丹凤县公安局、县检察院、县法院、县应急局召开了本起事故中涉及刑事部分的专题会商会议。该事故相关责任人涉《刑法》：第一百三十四条规定的重大责任事故罪，崔伟杰违反有关安全管理的规定违规操作，但该行为造成自身死亡而失去惩戒对象，建议免予追究刑事责任；第一百三十九条之一规定的不报、谎报安全事故罪，该起事故中总包方有报告事故的义务，存在瞒报情形，但没有贻误对事故伤者的抢救，事后赔偿达成谅解，且医生诊断死亡地点在工地，不具有造成增加伤亡和事态扩大的严重情况，建议不予追究刑事责任；经集体会商一致认为，该起事故不涉及追究刑事责任，同意对相关责任人和单位作出行政处罚。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

崔伟杰，郑州钰烨窑炉工程有限公司涉事项目预热器检修平台负责人，在工作过程中违规操作，未按照安全技术交底规定要求超量堆放耐火砖进行作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究其责任。

（二）对相关责任人员的处理建议

1. 张武辉，陕西柏能工业技术有限公司时任总经理。未认真落实单位主要负责人职责，接到事故报告后未按规定及时、如实向丹凤县人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告该起事故情况，对瞒报事故负主要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第八十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议由丹凤县应急管理局对张武辉处2021年年收入80%的罚款。经行刑衔接会商，建议不追究刑事责任。

2.候帛良，郑州钰烨窑炉工程有限公司涉事工程项目施工实际负责人,未落实本单位项目施工负责人安全生产工作职责。事发当天，候帛良未安排对高处等施工风险作业进行现场监管，未及时消除崔伟杰违规操作造成的安全事故隐患；未根据工程的特点组织制定安全施工措施并及时组织学习和说明技术交底中明确的风险防范措施，对事故发生负主要管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第八十六条和第二十一条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十五条、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由新密市应急管理局对候帛良处2021年年收入40%的罚款。经行刑衔接会商，建议不追究刑事责任。

3.赵德昌，商洛尧柏龙桥水泥有限公司时任总经理。未督促落实总承包单位及时、如实报告生产安全事故，对瞒报事故负重要监督责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第八十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议由丹凤县应急管理局对赵德昌处2021年年收入60%的罚款。

4. 陕西柏能工业技术有限公司、郑州钰烨窑炉工程有限公司、商洛尧柏龙桥水泥有限公司直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由上述公司根据本公司的管理制度，对其分别进行处理，处理结果于2023年4月20日前，郑州钰烨窑炉工程有限公司报新密市应急管理局备案；陕西柏能工业技术有限公司、商洛尧柏龙桥水泥有限公司报丹凤县应急局备案。

（三）对相关责任单位的处理建议

1. 陕西柏能工业技术有限公司，作为建设工程项目的总承包方，未认真履行建设工程项目安全生产主体责任，项目施工安全管理不到位，对施工现场安全管理不严不细。事故发生后该公司及其主要负责人张武辉未向事故发生地丹凤县人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，后经举报查证瞒报事故属实，对瞒报事故负主要责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》八十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条和第九条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议由丹凤县应急管理局对其处150万元的罚款。

2.郑州钰烨窑炉工程有限公司，作为建设项目工程的专业分包方，涉事现场安全管理制度不落实。存在违规操作现象；对高处等施工风险作业现场安全管理不到位；未根据工程的特点组织制定安全施工措施，未及时组织学习和说明安全技术交底中明确的风险防范措施；未及时消除事发当日崔伟杰违规操作造成的安全事故隐患，导致发生事故，对事故发生负主要管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》八十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条和第四十五条、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照。建议由新密市应急管理局协调发证机关暂扣或吊销其有关证照。

3.商洛尧柏龙桥水泥有限公司，作为工程项目的建设单位，未认真履行涉事项目安全生产工作全面督导管理职责。责令开展为期一个月的安全生产专项整顿，建议向丹凤县人民政府作出深刻检查。

4.棣花镇人民政府、县工业集中区管委会、县经贸局，履行“属地管理”、“三管三必须”规定不到位，属地企业、监管企业发生事故并且瞒报，建议予以全县通报，并向县政府作出深刻检查。

六、防范措施和建议

（一）汲取事故教训，夯实安全生产责任

县安委办要将这起事故进行全县通报,要求各相关企业、各单位认真汲取教训，举一反三，严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定时限，及时报告事故。棣花镇、县工业集中区管委会、县经贸局要按照“属地管理”、“三管三必须”规定，督促辖区、行业领域内企业开展警示教育，做到警钟长鸣，严防事故发生,坚决杜绝事故瞒报行为。

（二）狠抓查漏补缺，树牢安全生产理念

郑州钰烨窑炉工程有限公司要进一步加强职工安全教育培训,严格遵守安全生产操作规程，开展违章行为自查自纠活动。陕西柏能工业技术有限公司要健全落实安全生产责任制，切实开展安全事故警示教育，坚决杜绝瞒报事故。

（三）突出工作重点，扎实开展隐患排查整治

商洛尧柏龙桥水泥有限公司要把严审查关，对重点部位实现监控全覆盖。要开展安全技术和岗位技能、操作规程安全教育培训督查，特别要落实风险作业和特殊作业的考核，认真做好经常性技术交底培训，提高项目安全管理水平。

（四）强化部门协作，全面抓好建设项目安全

各建设项目主管部门要对本系统、本单位承担的建设项目开展行业自律安全检查。对危险性较大的分部分项工程及存在的安全隐患要及时责令限期整改并复查整改情况。对重大风险点要落实施工期间专人现场监管，切实消除事故苗头。

（五）加大工作力度，扎实开展“强基础查隐患促提升保安全”百日整治行动

各镇办、各行业部门要按照“百日行动”方案要求，结合专家查隐患开展专项督查检查，对督查中发现的问题隐患要建立台账，限期整改到位。要采取专项执法和联合执法相结合的方式，严格执行“四严双查”和“四个一律”执法措施，依法严厉打击各类违法违规行为，坚决遏制生产安全事故发生，确保全县人民群众生命财产安全。

附：1.县政府成立事故调查组文件（复印件）

    2.事故调查组成员名单（复印件）

 

 

 

商洛尧柏龙桥水泥有限公司

“3·11”事故调查组（代章）

2023年2月16日

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