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柞水县智达矿业有限公司“11.24”高处坠落事故调查报告

    

发布日期：2022-01-11 15:01:50

2021年11月24日10点20分，县应急局接到柞水县智达矿业有限公司报告，当日凌晨5时左右，原共建中兴矿业开发有限公司1号破碎洞室发生高处坠落事故，造成一人死亡。死者：李啟富，男，55岁，柞水县小岭镇李家砭村人。

接到事故报告后，迅速成立“11.24”高处坠落事故调查组，调查组本着实事求是、尊重科学、公正公开和“四不放过”原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了有关责任人员和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题提出了防范措施和建议。现将有关情况报告如下：

一、企业基本概况

原陕西共建中兴矿业开发有限公司，成立于2003年8月25日，注册资金1000万人民币，经营范围为铁矿石选矿、矿产品加工销售、建筑材料等业务，该公司李家砭钒钛磁铁矿处于矿山建设阶段，截至2020年12月，矿山建设已到期，没有延期矿山建设。采矿许可证在有效期内，无安全生产许可证，目前处于停业阶段，公司统一社会信用代码：916110267521368324。法定代表人车明。

2014年1月16日，柞水智达矿业有限公司委托代理人李枝喜与陕西共建中兴矿业开发有限公司委托代理人王丽华签订柞水县李家砭钒钛磁铁矿资源整合协议，协议明确由柞水县智达矿业有限公司收购陕西共建中兴矿业开发有限公司李家砭钒钛磁铁矿采矿权，并确定柞水县李家砭钒钛磁铁矿整合后的矿区范围。

柞水县智达矿业有限公司，位于柞水县小岭镇李砭村二组，成立于2001年8月，注册资金为3000万元，是集钒钛磁铁矿采选、尾矿综合开发利用、石料加工为一体的综合性企业，该公司处于矿山建设阶段，截至2021年7月底，矿山建设已到期。目前正在按照市环境督察办公室和县国土局要求开展李家砭铁矿（整合区）矿山地质环境专项恢复治理工作。公司统一社会信用代码：916110265778413656。法定代表人叶霞。

二、事故发生经过及救援情况

2021年3月4日，县自然资源局《关于柞水县智达矿业有限公司申请<柞水县李家砭铁矿（整合区）矿山地质环境专项治理项目设计方案>备案的复函》柞自然资函〔2021〕41号文件，同意该公司矿山地质环境专项治理项目设计方案备案。2021年3月，柞水智达矿业有限公司在该矿山专项治理过程中产生的废渣，用李家砭铁矿（整合区）矿山专项治理生态恢复区的溜井溜至原陕西共建中兴矿业开发有限公司矿洞1号破碎洞室，用传送皮带将废渣运出。

2021年11月23日晚11点30分，柞水县智达矿业有限公司生产厂长王昌春安排李啟富、李啟胜等13名工人和1名安全员方周明进入原陕西共建中兴矿业开发有限公司皮带运输平巷矿洞1号破碎洞室及传送带长廊工作。安全员方周明对矿洞区域进行安全检查后，李啟富、李啟胜、张立均3人一个班组，李啟富为班组长，按照王昌春安排进入原共建公司1号破碎硐室工作，方周明在对皮带运输平巷进行2小时巡察后回智达公司选厂值班室休息。李啟富3人进入工作场所后，张立均联系洞口值班人员张芳林将大传送皮带启动，随后到监控室将小传送皮带启动，三人就便开展工作。大约11月24日凌晨3点30分左右，李啟胜与李啟富在监控室看到溜井漏斗下料口堵塞，李啟富拦住准备去溜井漏斗下料口平台查看处置的李啟胜，自己前往溜井漏斗下料口平台，让李啟胜打开高压水管的开关，站在下料口平台用水管冲刷堵塞的下料口。李啟胜在打开高压水管后便返回监控室，十几分钟后看到下料口堵塞的料开始下料了，李啟胜从监控室出来，只看见高压水管在来回摆动，不见李啟富，便和张立均四处寻找，发现李啟富侧身倒在下料口平台左下方靠墙处。李啟胜喊李啟富没有回应，就赶紧去给洞口值班的人打电话报告，期间李啟胜和张立均准备把李啟富背起来往外走，但由于背不动，李啟富说自己疼让他们把自己放下来，三人就在原地等待救援。过了半个小时左右，冯新春、王昌春及其他几名工人一起进入矿洞，用板子把李啟富抬起来，放在架子车上往矿洞外送。当时王昌春把李啟富往起抬的时候，发现他右手手肘往外渗血，人有点反应，王昌春问他咋弄的、哪不舒服，李啟富说他上1号破碎硐室下料口平台上去冲料，不小心摔下来了。李啟富还说自己右手跟右腿还有腔子疼，冯新春等人就赶紧把他运到外面洞口。

出洞后，王昌春，李啟文，张立均、陈宗宝、方周明、司机黄波几人一起将李啟富送往县医院。11月24日早6点半左右抵达县医院，到达医院时李啟富的妻子及女儿已在医院等待。刚到医院李啟富一直想喝水，人还清醒，还能说话。医生开始抢救，到早上8点30分左右，医生说人已没有生命体征了，王昌春等人将尸体送到下梁茨沟殡仪馆，开始联系李啟富家属处置善后事宜。

死者：李啟富 ，男，55岁，柞水县小岭镇李家砭村村民，柞水县智达矿业有限公司职工。

事故发生时间： 2021年11月24日凌晨5点左右。

事故发生地点：原陕西共建中兴公司皮带运输平巷矿洞1号破碎洞室。

事故类型：高处坠落事故。

三、人员伤亡情况及直接经济损失

本次事故造成1人死亡,经济损失120余万元。

四、事故发生的原因和事故性质

经现场勘查、取证、分析，柞水县智达矿业有限公司在李家砭铁矿（整合区）矿山地质环境专项治理中产生的废渣，用露天修复区溜井溜至原陕西共建中兴矿业开发有限公司矿洞1号破碎洞室，用传送皮带将废渣运出。11月24日凌晨3点30分左右，1号破碎硐室下料口堵塞，李啟富用高压水枪疏导冲料时，没有关闭振动筛电源，违规操作，发生高处坠落事故，导致李啟富从1号破碎洞室下料口8米左右高处平台跌落至洞室地面，造成胸部、腹部、颅脑重度损伤，右股骨骨折，经县医院抢救无效死亡。

1、事故直接原因。李啟富安全意识淡薄，用高压水枪疏导冲料时，违反安全操作规程，没有关闭振动筛电源，违规操作，冒险作业，不慎从1号破碎洞室下料口8米左右高处平台跌落至洞室地面，造成李啟富胸部、腹部、颅脑重度损伤死亡，是造成本次事故的直接原因。

2、事故间接原因。一是柞水县智达矿业有限公司安全教育培训不到位，对职工三级安全教育培训和日常安全教育不够，职工安全意识淡薄。二是柞水县智达矿业有限公司安全管理不到位，员工进出矿洞作业无签到记录和安全检查记录。三是柞水县智达矿业有限公司安全主体责任落实不到位，安全管理制度，安全管理措施落实不力，现场安全监管不到位，没有及时制止李啟富违规冒险作业行为。

经事故调查组调查认定，本次事故是一起一般性生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理意见

（一）事故责任个人及处理意见

1、李啟富，柞水县智达矿业有限公司安全班长。安全意识淡薄，用高压水枪疏导冲料时，违反安全操作规程，没有关闭振动筛电源，违规操作，冒险作业。李啟富违反了《安全生产法》第五十七条之规定，对本次事故负直接责任。鉴于李啟富已死亡，免于责任追究。

2、方周明，柞水县智达矿业有限公司安全员。安全意识淡薄，安全管理措施落实不力，现场安全监管不到位，未及时制止员工违规作业行为。违反了《安全生产法》第二十五条第五款、第六款之规定，对本次事故负现场管理责任。按照《安全生产法》第九十五条之规定，建议对其处1.1万元的罚款，暂停其安全生产培训合格证资质3个月。

3、王昌春，柞水县智达矿业有限公司生产厂长。安全意识淡薄，对职工安全培训不到位，安全生产管理责任履行不到位。违反了《安全生产法》第二十五条第二、第六款之规定，对本次事故负主要管理责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处1.3万元的罚款，暂停其安全生产培训合格证资质3个月。

4、冯新春，柞水县智达矿业有限公司总经理。全意识淡薄，安全生产管理人员职责履行不到位。违反了《安全生产法》第二十五条第六款之规定，对本次事故负主要管理责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处1.4万元的罚款，暂停其安全生产培训合格证资质3个月，撤销其柞水县智达矿业有限公司总经理职务。

5、叶霞，柞水县智达矿业有限公司法人。全意识淡薄，对责令停止矿山建设指令执行不到位，安全生产第一责任人责任履行不到位。违反了《安全生产法》第九十八第四款之规定，对本次事故负主要领导责任。依据《刑法》第一百三十五条规定和《最高人民法院  最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款之规定，建议移送公安机关调查处理。

（二）事故责任单位及处理意见

柞水县智达矿业有限公司，安全主体责任落实不到位，安全管理制度、安全教育培训、安全管理措施落实不到位，对事故发生负安全生产主体责任。柞水县智达矿业有限公司违反了《安全生产法》第二十二条（二）（五）（六）款、第二十八条、第三十四条第二款、第四十一条第二款、第四十四条，按照《安全生产法》第一百一十四条之第一款之规定，建议给柞水县智达矿业有限公司40万元的行政处罚。 

六、防范和整改措施

（一）强化安全主体责任。柞水县智达矿业有限公司要强化安全管理，完善安全生产责任制、安全生产管理制度。强化作业现场安全管理，及时发现消除安全隐患，及时发现制止冒险作业行为。及时召开安全管理人员和全体职工安全教育警示会，认真吸取“11.24”高处坠落事故教训，真正把安全生产工作落到实处，从源头上杜绝安全生产事故发生。

（二）强化职工安全培训。柞水县智达矿业有限公司要进一步加强职工的安全教育培训，强化安全教育培训考核，提高培训实效，保证从业人员具备必须的安全生产知识，熟知有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的操作技能，不断提升从业人员的安全意识和自我安全防护能力。  

（三）强化安全隐患排查治理。柞水县智达矿业有限公司要进一步加大隐患排查和治理。严格落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，细化隐患排查治理台账和隐患排查治理责任，做到隐患排查治理责任、措施、资金、时限、预案五落实，确保及时消除安全隐患，杜绝安全事故发生。

（四）强化安全事故整改评估。按照国省《关于安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》要求，责令柞水县智达矿业有限公司对事故原因进行调查，形成自查报告，制定防止同类事故发生的特别管理规定，并将事故调查报告，防止同类事故发生的特别管理规定和免除冯新春智达矿业发展公司总经理职务文件报县应急局备案。

（五）强化安全生产综合监管。县应急局要加强安全监管，强化安全措施，夯实企业安全生产主体责任。县自然资源局要按照《安全生产法》“三个必须”原则，加强矿山修复治理项目的安全监管，确保治理项目依法依规安全实施。小岭镇要强化安全生产属地管理职责，加强辖区内企业的安全生产监管，发现安全生产相关问题，及时做好处置工作。

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