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陕西金宏源矿业有限公司“6·4” 机械意外伤害一般事故调查报告

    

发布日期：2023-08-03 17:49:04

2023年6月4日14时许，陕西金宏源矿业皇台铁铜矿项目部因连续多日下雨停建检修期间，发生一起机械意外伤害事故，造成1人送医抢救途中死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，县政府成立了陕西金宏源矿业有限公司“6·4”一般事故调查组（以下简称调查组）。事故调查组实行组长负责制，调查组组长由县应急局局长周冠军担任，调查组成员有县纪委监委、县公安局、县总工会、县资源局、县应急局、县人社局、县市场监管局、蔡川镇政府，邀请县检察院派员指导调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问事故相关人员，查明了事故发生经过，初步认定了事故的性质和责任，形成了对涉事故单位、相关责任人的处理建议，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）涉事故项目情况

陕西金宏源矿业皇台铁铜矿项目位于丹凤县蔡川镇蔡川村，开采方式为地下开采，项目预算为521.46万元，事故发生点为距该公司项目部门口20米处。该项目的建设方（发包单位）为丹凤县皇台矿业有限公司；该项目的施工单位（承包单位）为陕西金宏源矿业有限公司。

（二）涉事故单位的基本情况

1.丹凤县皇台矿业有限公司（以下简称发包方）。《营业执照》统一社会信用代码为：916110227326424980；成立时间：2001年10月11日，类型：有限责任公司，民营企业。住所：丹凤县蔡川镇皇台村，法人代表：韩保民，注册资本：叁仟贰佰伍拾万元，营业期限：长期，经营范围：铜矿采选及销售；化工产品（除易燃易爆物品）、建筑材料（除专营专卖物资）、铁粉的销售。《采矿许可证》证号为：C6100002021033220151600，矿种：铜、铁，开采方式：地下开采，生产规模：20万吨/年，有效期：2022年4月18日至2025年4月17日，签发机关：陕西省自然资源厅。属在建企业。

2.陕西金宏源矿业有限公司（以下简称承包方）。《营业执照》统一社会信用代码为：916100006715062489；成立时间：2008年1月28日，类型：有限责任公司，民营企业。法定代表人：周在喜，注册资本：伍仟万元，营业期限：长期，住所：陕西省西安市未央区六村堡工业园一干路8号，经营范围：矿山工程、建筑工程，机电设备安装工程、土石方工程、安防工程、消防工程、隧道工程的设计、施工；矿产品的购销，矿山机械、五金交电、机电产品、电线电缆、建筑材料的销售等。《安全生产许可证》证号1：陕西FM安许证字〔2022〕0026号，有效期：2022年4月14日至2025年4月3日，许可范围：金属非金属矿山采掘施工，发证机关：西安市应急管理局；《安全生产许可证》证号2：陕JZ安许证字〔2020〕130135号，有效期至2026年6月29日，许可范围：建筑施工，发证机关：陕西省住房和城乡建设厅。

（三）涉事故机械的基本情况

悬臂式掘进机，规格型号：EBZ132，生产单位：三一重型装备有限公司，执行标准：MT238.3-2006 Q/SY31 20271.1-2009。该设备《矿用产安全标志证书》编号：MEB050004,有效期为2023年3月8日至2028年3月8日。该设备零部件液压油管《矿用产安全标志证书》编号：MEE100315，有效期为2023年3月6日至2026年3月6日。该设备主要零部件掘进机用隔爆型三相异步电动机《防爆合格证》编号：11120866，有效期为2023年2月16日至2028年10月18日。

二、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过和现场紧急救援情况

2023年6月4日下午14时许，陕西金宏源矿业皇台铁铜矿项目部因连续多天大雨停止建设，经过检修后，掘进机操作人陈夺（未经培训持证上岗）在试机过程中，掘进机平衡阀和油缸连接的主液压油管连接油缸的一端爆裂，液压油管爆裂产生的压力致使油管甩动击伤陈夺，造成陈夺右大腿外侧、右下腹、右大腿根内侧擦伤。工地工人张业听到响声后回头查看，发现陈夺倒在掘进机驾驶室旁的地面上，立即呼叫工地工人，班组长赵龙、工人李建东、电工李万龙、总经理周在喜等人应声而来，将陈夺抬进会议室，陈夺不住地口中喊疼。李建东等人发现陈夺右大腿外侧伤口，剪开陈夺裤子进行了简易包扎，班组长赵龙于14时27分拨打120急救电话，工地众人将陈夺抬上工地皮卡车，李建东为司机，工地工人李万龙和刘鹏飞陪同送往丹凤县医院。下午15时10分许送医车辆在蔡川镇油坊街路段遇到丹凤县医院救护车，经丹凤县医院医生检查后告知李建东等人，伤者陈夺已无生命迹象。李建东通知班组长赵龙等人，总经理周在喜让李建东折返将伤者送往就近的洛南县医院救治。下午16点10分许，李建东等人驱车赶到洛南县医院，经洛南县医院医生检查，伤者陈夺已无生命迹象，洛南县医院开具院前死亡的《医学证明》。随后周在喜等人将亡者陈夺送往洛南县殡仪馆，在殡仪馆为亡者陈夺清洗身体的过程中发现右大腿外侧3至4厘米伤口一处，右下腹擦伤一处，右大腿内侧根部擦伤一处。陕西金宏源矿业有限公司随即联系家属。家属赶到后征求意见进行法医鉴定时，事故亡者家属称遗体保全为内蒙古当地习俗，不同意法医鉴定。

（二）事故善后和直接经济损失情况

陕西金宏源矿业有限公司于当天晚上21:40向丹凤县应急局报告了事故发生情况。县政府立即组织应急、公安、蔡川镇政府开展核查和善后处置工作。县政府按照规定成立了“陕西金宏源矿业有限公司“6·4”一般事故调查组”依法开展事故调查，至6月9日家属获得118万元事后赔偿并达成谅解，已将事故亡者遗体运回安葬。

这次事故造成直接经济损失约118余万元。

三、事故伤亡人员情况

陈夺，男，汉族，56岁，身份证号：1521xxxxxxxxxx0910，住址：内蒙古呼伦贝尔市鄂温克族自治旗巴雁镇顺民街四胡同43号，系承包方短期合同工，签订劳动合同。于2023年6月4日事故发生后送医抢救途中死亡。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

陕西金宏源矿业有限公司陈夺未取得悬臂式掘进机相关操作资质，存在违规操作掘进机，该掘进机平衡阀和油缸连接的主液压油管连接油缸的一端意外爆裂（该油管日常工作承压18至25MPa），爆裂后油压冲击及油管击打伤害导致陈夺受伤致亡。

2.间接原因

（1）陕西金宏源矿业有限公司，存在对安全设施设备管理不规范，特种作业设备设备台账未登记掘进机、检维修记录未如实记录的情形；未对特种作业机械操作人员资质进行查证建档。

（2）陕西金宏源矿业有限公司法人代表周在喜，存在迟报事故违法行为；班组长赵龙存在违章指挥使用无资质工人陈夺操作特种作业设备违法行为。

（3）丹凤县皇台矿业有限公司常务副总经理鲁邵斌，未安排公司安环部对承包方作业人员的安全资质进行查证建档，未对工地机械检修记录进行检查规范，存在以包代管现象。迟报事故；副总经理（兼）安环部长李珍宝，对事故报告督促不及时间接导致迟报。在停建检修期间未对特种作业设备和操作人员开展检查并督促指导消除隐患。

（二）事故性质

经集体讨论初步认定：陕西金宏源矿业有限公司“6·4”事故是一起因机械意外伤害造成的一般事故。

五、事故处理建议

（一）对相关单位的处理建议

陕西金宏源矿业有限公司皇台铁铜矿项目部未建全安全设施设备台账，缺失检维修记录；工地工人陈夺未经过专门培训，未取得特种作业相应资格违规上岗，工地在停工检修期间发生亡人事故，对事故发生负主要管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第三十六条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条及其第（一）项的规定，由丹凤县应急局依法处罚。

（二）对相关责任人的处理建议

1.陈夺，男，内蒙古呼伦贝尔市人，陕西金宏源矿业有限公司员工。存在未取得悬臂式掘进机相关操作资质，违规操作矿用特种设备的行为，对事故发生负直接责任。鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.赵龙，男，中共党员，内蒙古呼伦贝尔市人，现任陕西金宏源矿业有限公司皇台铁铜矿项目部工地班组长。其违章指挥使用无资质人员陈夺，操作特种设备悬臂式掘进机导致事故发生，对事故发生负直接管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第四十四条第一款的规定，涉嫌违犯《安全生产行刑衔接办法》第三条之规定，经会商认为：其行为不具备强令他人冒险作业、强制他人冒险作业情形。建议由陕西金宏源矿业公司按照管理制度加重情形处理，结果向县国土资源局、应急管理局报备。

3.周在喜，男，中共党员，陕西安康市人，现任陕西金宏源矿业有限公司法人代表。其存在未在事故发生后1小时内报告事故的迟报行为，对事故迟报负主要领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，建议由丹凤县应急局依法处罚。

4.李珍宝，男，陕西柞水县人，2023年4月至今担任丹凤县皇台矿业有限公司副总经理（兼）安环部部长。其未按规定督促外包单位及本单位及时报告事故，对事故迟报负督导责任；未发现、制止和纠正违章指挥和违反操作规程的行为，未及时排查事故隐患督促整改落实，对事故发生负直接监管责任；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项、第八十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由丹凤县应急局依法处罚。

（三）移交纪检监察部门的建议

鲁绍斌，男，中共党员，2023年2月担任皇台矿业有限公司常务副总经理，2023年4月主持皇台矿业公司全盘工作。其未安排部署和督促公司安环部对施工单位特种作业设备和人员进行检查并及时消除隐患；未及时报告事故。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）（七）项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，建议移交县纪检监察部门给予党纪处分。

六、事故防范和整改措施

为认真汲取本次事故教训，有效预防和遏制类似事故的发生，采取以下有效事故防范和整改措施：

（一）建议县安委办、县应急局对本次事故予以全县通报批评，约谈相关企业责任人。督促企业加强管理人员的主动管理意识。特别要针对外包作业、停工检维修作业的安全管理，深入开展事故隐患排查治理工作，及时教育和纠正违章行为，做到防患于未然。

（二）丹凤县皇台矿业有限公司要加强日常安全监督，特别是加强外包作业和特种作业的监管力度。要严格遵守法律法规标准，完善安全生产责任制，落实现场作业安全管理制度，确保安全生产投入达标，加强施工全过程管理和监督检查，加大“三违”现象的排查治理和惩处力度，夯实安全生产工作基础。

（三）陕西金宏源矿业有限公司皇台铁铜矿项目工地发生因机械意外伤害导致的一般事故，责令该项目工地停业整改一个月。要加强设备安全管理。加大设备和设施的安全检查和巡查力度，加强和完善设备和设施的安全管理、日常维护和保养，严禁“走过场”，杜绝和防止设备因带病使用和安全设施缺乏日常维护而带来的安全隐患。

（四）认真汲取本起事故教训，全县开展机械操作和检修作业人员的安全教育培训，进一步提高特种机械从业人员的安全意识和防范技能，教育从业人员遵守操作规程，按照规定操作和检修机械并做好记录。

 

 

 

陕西金宏源矿业有限公司

“6·4”一般事故调查组（代章）

2023年8月2日

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